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Anleitung für Gutachter*innen

Trans-Verbände: Schluss mit Schikanen der Krankenkassen

In einer ausführlichen Stellungnahme wird die Begutachtungsanleitung, die seit Herbst darüber entscheidet, ob trans Menschen Operationen erhalten, als veraltet und diskriminierend kritisiert.


In Deutschland ein langwieriger und mühsamer Weg: Erstes Selfie eines trans Manns nach der Brust-OP (Bild: slaiden / unsplash)

Der Bundesverband Trans* fordert zusammen mit dem Verband der lesbischen, schwulen, bisexuellen, trans*, intersexuellen und queeren Menschen in der Psychologie (VLSP*) in einer ausführlichen Stellungnahme eine Überarbeitung der Maßgaben zur Begutachtung transgeschlechtlicher Menschen. Die Anleitung kommt zum Einsatz, wenn Menschen geschlechtsangleichende Operationen oder etwa Haarentfernungen bei ihren Krankenkassen beantragen. Obwohl sich der wissenschaftliche Konsens in den vergangenen Jahren deutlich zugunsten von mehr Selbstbestimmung verschoben hat, legte der zuständige Medizinische Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen im Herbst 2020 eine neue Begutachtungsanleitung mit alten, diskriminierenden Inhalten vor. Darin wurde an Zwangspsychotherapie, dem sogenannten Alltagstest und dem Ausschluss nichtbinärer Personen von OPs festgehalten bzw. Anforderungen sogar verschärft.

Die neue Vorlage hätte eigentlich den weithin kritisierten Stand von 2009 deutlich verbessern sollen. Guten Grund zur Hoffnung hatten auch viele Betroffene, nachdem 2018 die deutschen S3-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften veröffentlicht worden waren. In diesen Leitlinien zur Diagnostik, Beratung und Behandlung im Kontext von Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit wurden die starken wissenschaftlichen Konsense vieler Fachgesellschaften aufgeführt, die für niedrigschwellige Zugänge zur Gesundheitsversorgung für transgeschlechtliche Menschen, den Abbau diskriminierender Richtlinien und die Wirksamkeit von Maßnahmen wie OPs bestehen. In der nun kritisierten Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienstes ist jedoch bereits das Vokabular ein völlig anderes: Es geht um "Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualismus (ICD-10, F64.0)".

Transgeschlechtlichkeit gilt nicht mehr als psychische Erkrankung

Dabei ist die Annahme einer psychischen Erkrankung namens "Transsexualismus" nach dem Diagnosemanual ICD-10, das bereits 1992 veröffentlicht wurde, gar nicht mehr zu halten. In der für das Jahr 2022 angekündigten Überarbeitung ist die Diagnose sogar gestrichen worden (queer.de berichtete). Stattdessen wird von einem neu eingeführten, behandlungswürdigen Zustand ausgegangen, nicht mehr von einer Krankheit. Über die Diagnose einer vorliegenden Geschlechtsinkongruenz können dann körpermodifizierende Maßnahmen durchgeführt und über Krankenkassen abgerechnet werden – ganz ohne Pathologisierung transgeschlechtlicher Menschen. Das ICD wird von der Weltgesundheitsorganisation erarbeitet und herausgegeben, listet Krankheiten und verwandte Gesundheitsprobleme auf und ist für die Diagnostik nicht nur im deutschen Gesundheitssystem maßgeblich.

Zwar ist das Diagnose-Manual ICD-11 noch nicht in Kraft. Doch ist in der von den Verbänden nun kritisierten Begutachtungsanleitung davon die Rede, der wissenschaftlichen Evidenzlage Rechnung tragen zu wollen. Das kritisieren der Bundesverband Trans* und die queere Psychologievereinigung, denn die Evidenzlage legt eigentlich längst ganz andere Standards nahe. Immerhin basiert das ICD seinerseits nur auf etablierten wissenschaftlichen Konsensen. Der wissenschaftliche Stand ist also längst ein ganz anderer.

Ausschluss nichtbinärer und intergeschlechtlicher Menschen

So seien transgeschlechtliche Identitäten vielfältig und nicht auf "Frauen" und "Männer" reduzierbar. Der Ausschluss von Menschen, die aus diesen Selbstverständnissen herausfallen, widerspricht aber den wissenschaftlichen Daten, so die beiden Verbände: "Körpermodifizierende Maßnahmen können bei genderdysphorischem Erleben indiziert sein und stellen prognostisch günstige Behandlungen dar" – und zwar unabhängig davon, ob eine transgeschlechtliche Person binär oder nicht-binär empfindet.

Dasselbe gilt darüber hinaus auch für intergeschlechtliche Menschen, denen mit körpermodifizierenden Maßnahmen geholfen werden könnte. Die Begutachtungsanleitung knüpft den Zugang zu Maßnahmen jedoch daran, dass auch sie sich als Frauen oder Männer identifizierten. Dabei gilt in Deutschland mit dem Geschlechtseintrag "divers" seit 2018 eine Anerkennung zumindest von intergeschlechtlichen Identitäten (queer.de berichtete).

"Alltagstest" ist ethisch bedenklich

Auch die Beibehaltung des sogenannten Alltagstests stößt bei den beiden queeren Verbänden auf Kritik. Dabei handelt es sich um die Festlegung, dass transgeschlechtliche Personen zunächst ein Jahr "in ihrem Identifikationsgeschlecht leben" sollten, ehe ihnen auch nur der Zugang zu Therapien mit Hormonen gewährt wird. Das bedeutet etwa für transgeschlechtliche Frauen, dass sie ohne Veränderungen des Körpers ein Jahr lang durchgehend weiblich konnotierte Kleidung zu tragen haben und sich mit einem weiblich konnotierten Namen vorstellen sollen.

In der Stellungnahme weisen die beiden Verbände darauf hin, dass solche Alltagserfahrungen für die betreffenden Menschen zwar durchaus hilfreich sein könnten. Umgekehrt könne jedoch nicht gelten, dass sich eine Person, die in einem "transnegativen" Kontext lebe, so lange Diskriminierung und Gewalt aussetzen müsse, nur um die Voraussetzungen für die Maßnahme zu erfüllen. Hier melden die Verbände ethische Bedenken an. Zudem verweisen sie auf das Problem, das nichtbinäre und manche intergeschlechtlichen Personen mit dieser Maßgabe hätten. Wie sollte eine "Alltagstest" bei ihnen aussehen, der sie zu körpermodifizierenden Maßnahmen berechtigt?

Anleitung nagelt Trans auf ihr Leiden fest

Durch den gesellschaftlichen Wandel habe die Zahl der transgeschlechtlichen Personen, die ihre Transition ohne einen "erheblichen Leidensdruck" erlebten, zugenommen. Die Verbände gehen in ihrer Stellungnahme von 30 Prozent der Menschen aus, bei denen deshalb keine psychischen Symptome vorlägen – und machen klar, dass diese Zahl in Zukunft weiter steigen müsse. Das Vorliegen eines solchen Leidensdrucks jedoch wird auch in der erneuerten Begutachtungsanleitung des Medizinischen Dienstes eingefordert, um die Finanzierung von medizinischen Maßnahmen zu begründen.

Doch auch ohne psychische Symptome und einen "erheblichen Leidensdruck" liege bei transgeschlechtlichen Menschen eine Geschlechterinkongruenz vor. Was diese Menschen daher bräuchten, wären gute Informationen und eine respektvoll gestaltete Gesundheitsversorgung, keine zwangsweise auferlegte Psychotherapie. Anders ausgedrückt müssten nach Maßgabe der kritisierten Anleitung transgeschlechtliche Personen erst psychisch erkranken, ehe sie medizinisch versorgt werden.

Fragwürdiger Umgang mit wissenschaftlicher Evidenz

Insgesamt werfen die Verbände dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen vor, selektiv bestimmte Befunde aus der Forschung isoliert zu haben. Wichtige Erkenntnisse würden "systematisch ausgeblendet". Die negativen Folgen dieses Vorgehens seien bereits eingetreten. So sei seit Inkrafttreten keinem einzigen Antrag einer nichtbinären Person auf Kostenerstattung für medizinische Maßnahmen stattgegeben worden. Damit seien Menschen mit einer fachlich eigentlich vorliegenden Indikation aus der medizinischen Versorgung ausgeschlossen worden.

Die Verbände warnen vor den Konsequenzen: Nichtbinäre trans Personen müssten so tun, als seien sie binär und sich so aufs Neue in eine Situation der Nicht-Anerkennung begeben. Dies habe "erhebliche Negativkonsequenzen für die seelische Gesundheit über die Zunahme von Minority-Stress und der damit einhergehenden Konflikte" zur Folge. Dieser Effekt der Ausgrenzung nichtbinärer Menschen aus der Gesundheitsversorgung wird beispielsweise in den eingangs genannten S3-Richtlinien bereits beschrieben.



#1 MephalaAnonym
  • 29.05.2021, 16:22h
  • Was der BVT* da anstrebt, ist nicht weniger, sondern mehr und intensiveres Psychomediziner -gatekeeping. Nach den genannten S3-Behandlungsleitlinien sollen Psychomediziner allein darüber entscheiden können, welche trans Person Zugang zu welchen somatischen Maßnahmen bekommt, die trans Personen müssen sich dazu diesen Psychomedizinern total und zeitlich unbegrenzt ausliefern: das nennen die S3-Behandlungsleitlinien 'informierte Zustimmung'. Die Psychomediziner können dabei völlig willkürlich verfahren und von den jeweiligen trans Personen verlangen, was ihnen gefällt, also: de facto weiter 'Alltagstest', weiter Zwangstherapien - diese kann die 'Fachkraft' einfach verlangen und dann die somatischen Maßnahmen trotzdem verweigern: ein glänzendes Geschäft! Außerdem weiter Psycho-Quälerei, Herumbohren in Kindheiten und Sexualitäten und weiteres Diagnostizieren von 'psychischen Krankheiten', die durch psychomedizinische Gewalt überhaupt erst verursacht werden. Werden diese 'festgestellt', werden natürlich die somatischen Maßnahmen verweigert. Zwangseinweisung in die Psychiatrie, und zwar durch die 'behandelnde' 'Fachperson', oder Suizid, um die Quälerei zu beenden, sind sehr viel wahrscheinlichere Resultate als Erlangung somatischer Maßnahmen.

    Es geht schlicht darum, den bisherigen Gutachtern und Zwangstherapeuten ihre Geldquelle und ihr Hobby (trans Personen quälen) zu erhalten.

    Die DGTI ist aus dem BVT* wegen dessen Haltung zu gatekeeping ausgetreten. Man kann übrigens auch bei Beratungsstellen schweres Geld damit verdienen, an die sich trans Personen hauptsächlich wegen psychomedizinischem gatekeeping wenden, auch als trans Person mit Psychomediziner-Status.

    Es könnte ja jemand fragen, warum, wenn trans sein keine 'psychische Krankheit' ist, Psychomediziner nach wie vor, und noch intensiver als bisher, Macht über trans Personen und ihre Körper ausüben können sollen!
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#2 MinnaProfil
  • 29.05.2021, 17:28hSiegen
  • Antwort auf #1 von Mephala
  • Es geht nicht um Macht ausüben, es geht darum dass medizinische Eingriffe irreversible Folgen haben und am Ende können Ärzte verklagt werden, wenn sie ihrer Aufklärungspflicht nicht nachkommen. Das ist insbes bei minderjährigen ein riesen Thema, der deutsche Ethikrat und die Gesellschaft für Frauengesundheit argumentieren so.

    Dadurch dass Transsein aus der Psychoecke raus ist, werden die Antragsverfahren entsprechend schwerer.
    Versuch mal als Brustkrebskranke dir die gesunde Brust präventiv abnehmen zu lassen. Ist fast unmöglich....
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#3 MephalaAnonym
  • 29.05.2021, 18:13h
  • Antwort auf #2 von Minna
  • Es geht um Machtausübung und Geld, und in Deutschland kommen trans Personen niemals 'aus der Psychoecke raus'. Die Geschichte des Transsexuellengesetzes und der dazu gehörigen Praktiken sowie die Regime der MDKs/Krankenkassen zeigen das eindeutig.

    Von wichtiger Bedeutung hierbei ist die Deutsche Gesellschschaft für Sexualforschung, die in der BRD meinen Informationen zufolge von einem Rassehygieniker neu gegründet worden ist.

    Die S3-Leitlinien wurden explizit auf die Gefahr hin geschrieben, das Transsexuellengesetz könnte eventuell abgeschafft werden, das steht in deren Langfassung. Trans Personen sollen niemals frei und selbstbestimmt leben können in Deutschland, darum geht es, trotz internationaler Wissenschaft (ICD-11) und der wachsenden Zahl anderer Länder mit Selbstbestimmungsgesetzen. Auch gilt es, den Bestand klein zu halten, darum wurde zB in den 1980ern das Mindestalter für die Inanspruchnahme des TSG auf 25 Jahre heraufgesetzt. All das - Stigmatisierung als Anormale, Psychopathologisierung, Gewalt gegen unsere Identitäten, unsere Geschlechtlichkeiten, unsere Psychen, unsere Körper, das war und ist die Aufgabe von Sexualwissenschaftlern, Psychiatern und Psychologen. Dafür werden sie prächtig entlohnt. Uns werden systematisch Menschen- und Grundrechte vorenthalten, und auch dabei treten zB Psychiater als 'Experten' auf.

    Es wird jetzt wirklich ein klein wenig komplizierter, und zwar weil die deutsche trans Verfolgung jetzt wegen der Selbstbestimmungsgesetze und Verhältnisse in immer mehr europäischen Ländern als solche sichtbarer wird. Darum treten jetzt vermehrt TERFs (die Berichte hier auf queer de über das LFT) zusammen mit anderen rechten Gruppierungen auf den Plan, die mehr gatekeeping fordern - Zufall? Mitnichten.
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#4 MephalaAnonym
  • 29.05.2021, 18:58h
  • Antwort auf #2 von Minna
  • ...ach ja, und: was ist mit den irreversiblen Schäden, die durch Vorenthalten somatischer Maßnahmen entstehen?

    Die sind beabsichtigt.

    Verweigert man einem jungen trans Mädchen zum Beispiel Pubertätsblocker - die für cis Kinder entwickelt worden sind und deren Wirkungen vollkommen reversibel sind, sonst würden cis Kinder nicht bei Bedarf damit behandelt! - was geschieht?

    Sie leidet. Das soll so sein, und dafür kann man sie auch psychopathologisieren. Dann winkt 'dem Jungen', der keiner ist, Konversionstherapie oder die Kinder- und Jugendpsychiatrie.

    Überlebt sie, ist immerhin ziemlich sicher, daß sie nie ein gutes cis passing erreichen wird, was sie lebenslang zum Ziel von Diskriminierung und Gewalt macht.

    Und für jede einzelne somatische Maßnahme als Erwachsene: wieder zum gatekeeper. Wieder und wieder und wieder. Ablehnung, wieder von vorn, während ihr Leben ein Spießrutenlauf ist.

    Das soll so sein, das ist gewollt.
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#5 schlimmAnonym
#6 EmmaKAnonym
  • 31.05.2021, 15:45h
  • Hallo,

    vollkommen richtig, was Mephala und Schlimm schreiben. Ich kann als Frau mit Variante der Geschlechtsentwicklung nur zustimmen.

    Ich schrieb einmal in meinem Blog zu dem "Alltagstest": Stellen Sie sich einmal folgende Situation vor:Ein Mensch w/m/d wird geboren und lebt 17 Jahre wohlbehütet in der Obhut seiner Eltern. Ab seinem 17. Geburtstag soll dieser junge Mensch ein Jahr einen Alltagstest machen, in dem er nachweist, dass er zur freien Entfaltung seiner Persönlichkeit fähig ist. Dieser Test wird von Gutachtern begleitet. Zum seinem 18. Geburtstag bekommt dieser Mensch einen Bescheid darüber, ob der Test bestanden wurde oder nicht.

    Diese "neue" Begutachtungsrichtlinie ist eine deutliche Verschärfung der alten Richtlinie. Die Pfründe der Psychogilde sollen noch etwas ausgebaut werden. Dass dann unter uns geschlechtsvarianten Menschen noch mehr Suizide gescheehen wird billigend in Kauf genommen.

    Warum wundert es mich nicht, dass dieses Pamphlet überhaupt zustande kam? Dazu noch einmal ein Zitat aus meinem Blog: In der Transitionsphase sind mit Billigung des Bundesverfassungsgerichts, des Bundesgerichtshofes, des Bundessozialgerichts, der Bundesregierung, des Deutschen Bundestages mit dem größten Teil der Abgeordneten und auch von manchen Interessenvertretungen die nur milde kritisieren die wichtigsten Artikel des Grundgesetzes außer Kraft gesetzt und kein Betroffener, keine Betroffene hat die Möglichkeit dagegen vorzugehen.

    Gerade, weil dieses m.M.n. vollständig verfassungswidrige TSG immer noch Bestand hat, müssen wir uns weiterhin zu psychischen Monstern erklären lassen, um überhaupt irgendwelche körperliche Anpassungen vornehmen lassen zu können.
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#7 CanadianSarahAnonym
  • 01.06.2021, 08:13h
  • Antwort auf #2 von Minna
  • bla bla bla... Aber ja doch... Es geht um Definitionsmacht. Es sollen so wenige wie moeglich transitieren koennen, darum gibt es hier furchtbares Gatekeeping.

    Pubertaet ist bereits schon irreversibel. Hoer auf mit deinem Concerntrolling. du kennst keine trans Leute.
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#8 DramaQueen25Anonym
  • 01.06.2021, 13:02h
  • In Idaho sagte man immer: " Wer die Musik bezahlt, darf die Musik bestimmen". glaube, ein ähnliches Sprichwort gibt es auch in diesem Land.
    Es ist nun einmal Fakt, dass es nicht so leicht ist, Transsexualität zu diagnostizieren. Und, dass eine falsche Entscheidung im Bereich TS, irreversible Schäden verursachen kann. Vor allem, wenn nur eine Selbstdiagnose steht.
    Darum ist es wichtig, auf Nummer sicher zu gehen, um unnötige Kosten (auch für die Betroffenen), und Fehlentscheidungen zu minimieren.
    Beide Seiten 8betroffenenverbände und Krankenkassen) sollten nicht übereinander, sondern miteinander reden, um einen Konsens zu finden, mit dem beide Seiten leben können.
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#9 CanadianSarahAnonym
  • 01.06.2021, 22:37h
  • Antwort auf #8 von DramaQueen25
  • Wie kann man nachweislich Transsexualitaet denn Nachweisen? Transhealthcare muss zugaenglicher werden und nicht noch mehr verschlossener. Ausserhalb von Berlin ist der Zugang zu Transfreundlichen Docs schwer. Und Trans-Experten braucht die Community nicht. Informed Consent fuer alle!
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#10 EmmaKAnonym
  • 09.06.2021, 17:45h
  • Es ist zwar schon ein paar Tage her, dass dieser Artikel erschien aber ich möchte mich hierzu noch einmal zu Wort melden.

    Hier wird die Meinung vertreten, dass dieses Gatekeeping zum Schutz von Menschen vor irreversiblen körperlichen Anpassungen vorgenommen wird. Das ist alles nur auf dem Mist von Psycholobbyisten und sog. Feministinnen, die Angst davor schüren, dass "Männer in Frauenkleidung" in ihre Schutzräume eindringen, gewachsen.

    Ihr könnt sicher sein, dass schon Kinder im Vorschulalter sehr genau wissen, ob die sichtbaren Körpermerkmale zu ihrem Geschlechtswissen passen oder nicht.
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