Wie man Krankenkassen dazu bringt, Mastektomien auch für Enbies zu bezahlen

Die operative Vermännlichung der Brust transgeschlechtlicher Männer gehört regelmäßig zu denjenigen Leistungen, die von Krankenkassen in Deutschland nach gesonderter Beantragung übernommen werden. Wer auf die Maßnahme angewiesen ist, muss den Chirurg*innen nicht tausende von Euros vorlegen, sondern die zuvor erzielte Zusage zur Kostenübernahme. Nicht so bei Enbies.

Zusammen mit Rechtsanwältin Friederike Boll versucht Robin Nobicht, die regelmäßige Übernahme der Kosten von Brustentfernungen beziehungsweise -angleichungen für nichtbinäre Personen durchzusetzen. Wie es um die Prozessführung gerade steht und wie wenig strategische Siege wie der Geschlechtseintrag "divers" und die S3-Behandlungsleitlinien geschlechtlichen Minderheiten in medizinischen Fragen gerade nützen, darüber sprach queer.de mit Nobicht und Boll.

Ihr klagt vor dem Bundessozialgericht wegen der Kostenübernahme einer Mastektomie durch die Krankenkasse einer nichtbinären Person. Unter einer Mastektomie versteht man in diesem Fall die Angleichung der Brust durch Entfernung des Brustgewebes. Vorherige Instanzen hatten das Anliegen abgeschmettert?

Robin Nobicht: Das Sozialgericht Mannheim hat meiner Klage in erster Instanz Recht gegeben und – wie auch andere Sozialgerichte in Deutschland – bestätigt, dass ein Ausschluss von nichtbinären Personen bei der Kostenübernahme von geschlechtsangleichenden Maßnahmen eine Diskriminierung darstellt. Wie auch bei binären trans Personen ist inzwischen klar, dass die Mastektomie, um die es hier spezifisch geht, eine notwendige Maßnahme sein kann, um dem Leidensdruck von Personen wie mir effektiv und nachhaltig entgegenzuwirken.

Das Sozialgericht Mannheim hat somit entschieden, dass die Krankenkasse meinen Antrag auf Kostenübernahme zu unrecht abgelehnt hat und mir dementsprechend die Kosten für die inzwischen stattgefunden OP zurückerstatten müsse. Leider hat die Krankenkasse gegen dieses Urteil Berufung eingelegt und das Landessozialgericht Stuttgart in zweiter Instanz dann zu Gunsten der Krankenkasse entschieden. Die Entscheidung erfolgte basierend auf der Tatsache, dass es bei nichtbinären Personen "kein Erscheinungsbild eines phänotypisch angestrebten Geschlechts" gebe.

Insgesamt geht aus dem Urteil klar hervor, dass die entscheidenden Richter*innen gegenüber nichtbinären Lebenswelten keinerlei Verständnis hatten und ständig Intersexualität mit nichtbinären Geschlechtsidentitäten gleichsetzten. Ich konnte das Urteil ehrlich gesagt nur schwer in voller Länge lesen, weil das Ausmaß an Unwissen mich richtig erschüttert hat.

Mit welcher Begründung verweigert die Krankenkasse denn die Kostenübernahme?

Robin Nobicht: Üblicherweise werden Anträge von trans Personen für die Kostenübernahme von OPs durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) beurteilt. Die zuständige Gutachterin hat sich in meinem Fall allerdings schlicht geweigert, meine Unterlagen überhaupt näher zu beurteilen, weil ich nichtbinär bin. Dadurch, dass ich kein Mann bin, war ich in ihrem Sinne nicht trans beziehungsweise im Sinne der Krankenkasse "transsexuell", hatte somit keinerlei Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen.

Dabei folgte sie zwar grob den Richtlinien des MDKs, allerdings stimmen diese meiner Meinung nach nicht mit der Gesetzgebung überein. Denn laut Sozialgesetzbuch müssen Krankenkassen nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft behandeln, und dort ist der Konsens spätestens seit der S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften aus 2019 klar, wonach bei der Behandlung von trans Personen die Minderung des Leidensdrucks im Vordergrund stehen sollte, unabhängig von der tatsächlichen Geschlechtsidentität.

Konkret haben also nichtbinäre Personen genauso einen Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen inklusive der Mastektomie wie binäre trans Personen. Ich habe meine Krankenkasse auch wiederholt auf diese Leitlinie und die Gesetzgebung hingewiesen, aber leider hat sich diese nur auf die Ablehnung durch den MDK gestützt und nicht weiter mit sich reden lassen. Dadurch habe ich mich gezwungen gefühlt, dieses Rechtsverfahren einzuleiten.

Hätte ein positives Urteil Präzedenzcharakter? Könnten sich andere nichtbinäre Personen also darauf berufen, wenn ihre Krankenkasse ihnen ebenfalls die Kostenübernahme für die Angleichung der Brust verweigert?

Rechtsanwältin Friederike Boll: Bundesweit liegen gerade ein Haufen Klagen von nichtbinären Personen auf Erstattung von Mastektomie-Kosten bei den Sozialgerichten. Das Urteil des Bundessozialgerichts wird für deren Entscheidung richtungsweisend sein. Es könnte auch sein, dass das Bundessozialgericht insgesamt eine neue Linie aufzeigt, worauf sich die Kostenerstattung einer Krankenkasse stützt, wenn Transidentität inzwischen ja nicht mehr als Krankheit, sondern richtigerweise als Ausdruck menschlicher Vielfalt verstanden wird. Behandlungsbedürftig ist die Geschlechtsdysphorie, nicht die Transidentität. Es könnte also durchaus ein Grundsatzurteil werden, muss es aber nicht.

Es ist sehr stark davon auszugehen, dass sich die Krankenkassen nach dem Urteil an der aufgezeigten Linie freiwillig – also im Großen und Ganzen ohne weitere Klagen – halten werden. Wenn Krankenkassen dann unter Verweis auf die nichtbinäre Geschlechtsidentität die Bezahlung ablehnen, kann sich auf das Urteil berufen werden – vorausgesetzt natürlich wir gewinnen am 19. Oktober.

Robin Nobicht: Ich hatte das Glück, mir die Mastektomie nach Ablehnung durch die Krankenkasse aus eigenen finanziellen Mitteln zu beschaffen. Dadurch konnte ich mich endlich von dieser enormen und täglich einschränkenden Belastung befreien. Das ist nicht für jede Person möglich, weshalb ich insbesondere für all die nichtbinären Personen, die diese Möglichkeit bislang nicht haben, geklagt habe. Sie sind auf ein positives Urteil angewiesen, und wir hoffen, dass das Bundessozialgericht diesen Personen am 19. Oktober Rechtssicherheit verschafft, damit sie endlich Zugriff auf diese wichtige und oft lebensrettende OP haben.

Im Jahr 2017 konnte eine als "Vanja" bekannt gewordene, intergeschlechtliche Person vor dem Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe das Recht auf einen positiven dritten Geschlechtseintrag erstreiten. Schließlich wurde daraus der Geschlechtseintrag "divers" – inklusive Gezerre darum, ob dieser Eintrag nur für intergeschlechtliche oder auch für endogeschlechtliche Personen gelten dürfe. Erst das Selbstbestimmungsgesetz wird den Eintrag für alle nichtbinären Personen öffnen. Hilft denn die höchst offizielle Anerkennung "diverser" Personen gar nicht in diesen sozialrechtlichen Fragen?

Robin Nobicht: Zuerst will ich bei dieser Frage anmerken, dass es ja schon seit 2013 die Möglichkeit gibt, keinen Geschlechtseintrag zu haben. Es besteht also spätestens seit einem Jahrzehnt die Notwendigkeit, sich rechtlich und politisch mit den Bedürfnissen und Anforderungen von nichtbinären und intergeschlechtlichen Personen auseinanderzusetzen. Passiert ist reichlich wenig. Der Geschlechtseintrag "divers" hat zwar zu mehr öffentlicher Aufmerksamkeit und gesellschaftlicher Akzeptanz geführt, aber ich persönlich fühle ich mich, was sozialrechtliche Fragen angeht, weiterhin von der Politik im Stich gelassen.

Anstatt die besondere Diskriminierungsgefährdung von nichtbinären und intergeschlechtlichen Personen anzuerkennen und effektiven Schutz zu bieten, müssen sich einzelne Betroffene gemeinsam mit verbündeten Anwält*innen durch die Gerichte kämpfen, um mühselig und langsam diese Diskriminierung durch richterliche Urteile abzubauen. Sei es im Online-Handel wie zum Beispiel im Verfahren gegen die Deutsche Bahn oder wie jetzt gegen eine gesetzliche Krankenversicherung im Gesundheitssystem. Noch dazu: Auch nichtbinäre Personen, die einen binären Geschlechtseintrag haben, haben ein Recht auf Leben ohne binäre Diskriminierung – wie auch von Gerichten bestätigt. Es kommt also nicht auf einen Eintrag an, sondern auf die Identität.

Seit vier Jahren gibt es die S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften aus 2019 – doch für trans Personen hat noch keiner der dort festgestellten wissenschaftlich-medizinischen Konsense zu gesichterten Ansprüchen auf Behandlungen samt Kostenübernahmen geführt. Das bedeutet, dass die meisten trans Personen systematisch von derjenigen verfügbaren Behandlung ausgeschlossen sind, die wissenschaftlich erwiesen sehr gut geeignet ist, ihren Leidensdruck zu mindern. Ist hier nicht langsam die Politik gefordert?

Robin Nobicht: Ja, hier ist dringend der*die Gesetzgeber*in gefordert! Das Verhalten der gesetzlichen Krankenkassen beziehungsweise des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, nach selbsterdachten Richtlinien zu behandeln, die völlig fern vom aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse sind, empfinde ich demnach als schlicht kriminell. Hier muss dringend nachgebessert werden! Leider lässt der*die Gesetzgeber*in weiterhin auf sich warten. Ich hoffe deswegen, dass das Bundessozialgericht nicht nur im Sinne meiner OP entscheidet, sondern ein deutlich weitreichenderes Grundsatzurteil zur Gesundheitsversorgung von trans Personen generell fällt.

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Ihr mobilisiert zum Prozesstag am 19. Oktober, vor dem Bundessozialgericht in Kassel soll es um 13.30 Uhr eine Unterstützungskundgebung geben. Sollte der Termin verschoben werden: Wo finden Unterstützer*innen aktuelle Infos zum Stand des Verfahrens?

Robin Nobicht: Wer aktuelle Infos zur Prozessbegleitung möchte, wendet sich am besten per Mail an enby-mastek-bsg[at]chaos-cloud.de. Bei Interesse kann dann einem Telegram-Ticker beigetreten werden, um an dem Tag, auch aus der Ferne, den Prozess zu begleiten und eben auch vorab wichtige Infos zu erhalten. Ansonsten freue ich mich natürlich darauf, wenn wir am 19. Oktober vor dem Bundessozialgericht ein klares Zeichen setzen können. Das Verfahren trägt zwar meinen Namen, aber eigentlich geht es um uns als trans, inter und nichtbinäre Community. Unsere Ansprüche dürfen nicht weiter ignoriert werden.

Nach dem Prozess ist vor dem Prozess: Werden nichtbinäre Personen ihre Rechte auch in den kommenden Jahren vor Gerichten erstreiten müssen?

Robin Nobicht: Ja, ich befürchte durchaus, dass noch einige Gerichtsprozesse anstehen, um die Rechte von nichtbinären Personen effektiv durchzusetzen und ausleben zu können. Es bleibt auch abzusehen, ob die transfeindlichen Vorurteile im momentanen Entwurf des Selbstbestimmungsgesetzes beibehalten werden. Das würde sicherlich einige weitere Rechtsverfahren von trans und nichtbinären Personen erforderlich machen, um zum Beispiel die derzeit geplanten Einschränkungen im Recht auf informationelle Selbstbestimmung wieder abzubauen. Das macht mich traurig und wütend, denn ich weiß sehr gut, wie anstrengend diese Prozessführung ist.

Anstelle von neuen Hürden braucht es hier dringende Vorgaben vonseiten des*der Gesetzgebers*in, zum Beispiel durch den Ausbau von Antidiskriminierungsgesetzen und der Möglichkeit von Sammelklagen, damit die Last nicht so sehr auf einzelne Personen fällt. In diesem Sinne bin ich wahnsinnig dankbar für die rechtliche aber auch emotionale Unterstützung meiner Anwält*innen, und bin besonders froh über die Arbeit von Organisationen wie der TIN-Rechtshilfe, die strategische Verfahren von trans, inter und nichtbinären Personen begleiten und mir auch bei diesem Verfahren eine Stütze sind.

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